PATTIMURA RUN

FORM PENDAFTARAN

Nama Bank

No Rekening

Nama Rekening

: BANK RAKYAT INDONESIA

: 0103 01 018207 53 7

: BAABULLAH RUN

Rp. 200.000

Nama Lengkap

NIK

Pekerjaan

Nomor Telepon

Alamat

Komunitas

Riwayat Penyakit

Kontak Darurat

Usia

tahun

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Kategori Usia

Size Jersey

Jenis Kelamin

Pria Wanita

Bukti Bayar (Upload Gambar)

Saya menyetujui dan secara langsung menyatakan sehat jasmani dan rohani, Serta tidak memilki riwayat penyakit jantung dan asma.

Saya menyetujui Syarat dan Ketentuan